Demande de services et de fournitures - Colombie-Britannique

Un fournisseur de services recevra un avis pour l’approvisionnement et la cueillette à votre emplacement dans les 10 jours ouvrables.
Un minimum de cueillette de deux (2) articles est requis pour prévoir un service.
Les contenants doivent être pleins avant d’en demander la cueillette (pas plus de 23 kg par contenant).
Veuillez conserver une copie du reçu envoyé par courriel automatisé et le récépissé du service dans les dossiers de votre pharmacie.

* Renseignements requis

Renseignements sur la pharmacie
Nom de la pharmacie*
ID de l’ARPS*
Adresse*
Vérifiez que les renseignements ci-dessous correspondent bien aux informations d’expédition de la pharmacie.

Rue Ville Province Code postal
Renseignements sur le demandeur
Nom du demandeur*
Titre du demandeur*
N° d’agrément de la pharmacie*
Téléphone*
Courriel*
Liste de vérification du programme
Veuillez confirmer ce qui suit. Si vous doutez d’une question ou que vous y avez répondu NON, veuillez contacter l’équipe de l’ARPS par courriel à info@healthsteward.ca
1) Je confirme que les contenants de récupération de médicaments contiennent uniquement des médicaments retournés par le grand public.*
- Oui
- Non
2) Je confirme que le ou les contenants de récupération de médicaments ne contiennent aucun liquide libre.*
- Oui
- Non
3) Je confirme que le couvercle du ou des contenants de récupération de médicaments a été hermétiquement scellé.*
- Oui
- Non
Commande de nouvelles fournitures
Indiquez le nombre d’articles à livrer.
Contenant de récupération de médicaments*
Demande de cueillette
Indiquez le nombre d’articles à ramasser. Un minimum de deux (2) articles est requis pour prévoir une cueillette.
Contenant de récupération de médicaments*
Veuillez entrer un chiffre plus grand ou égal à 2.
Commentaires ou questions
Si vous avez d’autres demandes, questions ou commentaires, veuillez nous en faire part.
Autres demandes, questions ou commentaires
Phone
This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Demande de services et de fournitures – Colombie-Britannique

Renseignements sur la pharmacie

Renseignements sur le demandeur

Liste de vérification du programme

Commande de nouvelles fournitures

Demande de cueillette

Commentaires ou questions

Nos bureaux

We have launched a new portal to replace this online form. An email has been sent with instructions on how to register.