Demande de services et de fournitures

Un fournisseur de services recevra un avis pour l’approvisionnement et la cueillette à votre emplacement dans les 10 jours ouvrables.
Un minimum de deux (2) cueillettes et livraisons de deux (2) articles est requis pour prévoir un service.
Les boîtes et les contenants doivent être pleins avant d’en demander la cueillette (pas plus de 23 kg par contenant du PRM et de 12 contenants d’objets piquants, coupants ou tranchants par boîte).
Veuillez conserver une copie du reçu envoyé par courriel automatisé et le récépissé connexe du service dans les dossiers de votre pharmacie.

* Renseignements requis

Renseignements sur la pharmacie
Nom de la pharmacie*
ID de l’ARPS*
Adresse*
Vérifiez que les renseignements ci-dessous correspondent bien aux informations d’expédition de la pharmacie.

Rue Ville Province Code postal
Renseignements sur le demandeur
Nom du demandeur*
Titre du demandeur*
N° d’agrément de la pharmacie*
Téléphone*
Courriel*
Attestation*
- J’atteste que les contenants d’objets piquants, coupants ou tranchants ne contiennent aucune seringue de vaccination.
Liste de vérification du programme
Veuillez confirmer ce qui suit. Si vous doutez d’une question ou que vous y avez répondu NON, veuillez contacter l’équipe de l’ARPS par courriel à info@healthsteward.ca
1) Je confirme que les contenants de récupération de médicaments contiennent uniquement des médicaments retournés par le grand public.*
- Oui
- Non
2) Je confirme que le ou les contenants de récupération de médicaments ne contiennent aucun liquide libre.*
- Oui
- Non
3) Je confirme que le couvercle du ou des contenants de récupération de médicaments a été hermétiquement scellé.*
- Oui
- Non
4) Je confirme que la doublure de plastique du suremballage pour les objets piquants, coupants ou tranchants est bien attachée et que la boîte a été scellée avec du ruban adhésif.*
- Oui
- Non
Commande de nouvelles fournitures
Indiquer le nombre d’articles à commander. Un minimum d’une livraison de deux (2) articles est requis pour prévoir un service.
Caisse pour objets piquants, coupants ou tranchants*
Comprend 75 contenants
Suremballage supplémentaire*
1 boîte de retour non montées
Doublures de suremballage*
1 doublure par boîte de retour non montée
Contenant de récupération de médicaments*
Comprend : 1 contenant, 1 couvercle, 1 doublure et des attaches
Nombre total d’articles (champ de calcul)
Un minimum de deux (2) articles est requis. Lorsque le calcul est bien effectué dans le champ, vous verrez le bouton Envoyer.
Demande de cueillette
Indiquer le nombre d’articles à commander. Un minimum de cueillette de deux (2) articles est requis pour prévoir un service.
Contenant de récupération de médicaments
Veuillez entrer un chiffre plus grand ou égal à 0.
Boîte de retour pour objets piquants, coupants ou tranchants
Environ 12 contenants par boîte
Nombre total d’articles à ramasser (champ de calcul)
Un minimum de deux (2) articles est requis. Lorsque le calcul est bien effectué dans le champ, vous verrez le bouton Envoyer.
Commentaires ou questions
Si vous avez d’autres demandes, questions ou commentaires, veuillez nous en faire part.
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Demande de services et de fournitures – Manitoba

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