Entente de point de collecte

Veuillez noter que l’Entente de point de collecte de l’ARPS n’est pas un remplacement d’entente de service d’élimination des déchets commerciaux.

* Renseignements requis

Avant de commencer
Votre pharmacie est-elle agréée par l’Ordre des pharmaciens et ouverte au public?*
- Oui
- Non
Veuillez envoyer le formulaire une fois que votre pharmacie est agréée et ouverte au public.
Veuillez faire un choix parmi les suivants :*
Pour nous aider à être conformes, veuillez indiquer le nom du fournisseur de service qui traite vos déchets commerciaux et le numéro de compte de votre entente.*
Par déchet commercial, on entend tout déchet généré par votre pharmacie, comme des médicaments rappelés, des échantillons ou tout médicament périmé utilisé dans l’officine de la pharmacie. Il vous incombe de prendre les mesures d’élimination adéquates de ces déchets au moyen d’une entente de service d’élimination des déchets commerciaux, car le programme de l’ARPS ne les couvre pas.
Votre pharmacie est-elle une pharmacie communautaire de détail?*
- Oui
- Non
L’ARPS exige que les pharmacies soient ouvertes au public, puisque elles se présenteront comme de points de collecte.
Renseignements sur la pharmacie
(comme indiqué à l’Ordre des pharmaciens)
Nom de la pharmacie*
Bannière/chaîne de pharmacie*

(ex. Shoppers, Rexall, indépendante)
Numéro d’agrément de la pharmacie de l’Ordre des pharmaciens*
Coordonnées
Nom complet du responsable de la pharmacie*
Prénom Nom de famille
Adresse courriel*
Autre adresse courriel
Téléphone*
Télécopieur
Adresse de la pharmacie
Adresse de la pharmacie*
Rue Unité/boîte postale/RR Ville Province Code postal
Heures de réception

Heures pendant lesquelles le fournisseur de services peut livrer et ramasser les contenants de l’ARPS
Conditions générales
Veuillez confirmer que vous avez lu et compris l’Entente de point de collecte et que vous acceptez les conditions générales (en anglais seulement) de l’ARPS.
- Je confirme que j'ai lu et compris l'Entente de point de collecte et que j'accepte les conditions générales de l'ARPS.
Toute information indiquée dans ce formulaire servira uniquement à l'ARPS aux fins d'administration de ses programmes. Elle sera protégée et ne sera pas partagée à des fins autres que l'administration des services liés aux programmes.
- J’accepte de recevoir des nouvelles du programme de l’ARPS
Nom :*
Titre :*
Date*
DD slash MM slash YYYY

(dd/mm/aaaa)
Veuillez conserver une copie du courriel de confirmation pour vos dossiers. Assurez-vous de vérifier à la fois votre boîte de réception et votre filtre antipourriel.
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Entente de point de collecte – C.-B.

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